Nur 10 Prozent der Fälle von Halsschmerzen bei Erwachsenen werden durch Bakterien verursacht, aber 60 Prozent dieser Patienten erhalten Antibiotika.
Wenn Menschen wegen Halsschmerzen einen Arzt aufsuchen, können Ärzte oft nichts für sie tun. Nur 10 Prozent dieser Fälle bei Erwachsenen sind bakteriell bedingt und daher mit Antibiotika behandelbar. Der Rest sind Virusinfektionen, gegen die die Pillen völlig nutzlos sind. Laut einer online in JAMA Internal Medicine veröffentlichten Studie verlassen 60 Prozent der US-amerikanischen Patienten, die unter Beschwerden wegen Halsschmerzen leiden, das Krankenhaus mit Verschreibungen für Antibiotika. Um fair zu sein, die Ärzte sind bei der Verschreibung etwas vorsichtiger geworden. Dank der Aufklärungsbemühungen von Gruppen wie den Centers for Disease Control sanken die Antibiotika-Verordnungsraten für Halsschmerzen von alarmierenden 80 Prozent auf immer noch über 70 Prozent zu Beginn der neunziger Jahre. Es ist ein Anfang. Sie fielen erneut um 2000 auf 60 Prozent, aber das war es auch schon. Sie haben dort in den letzten zehn Jahren ein Hochplateau erreicht, immer noch das Sechsfache dessen, was sie sein sollten, wenn nur Leute mit echten Halsentzündungen mit Tablettenflaschen nach Hause gingen.
Kann jemand bitte das auf diesem fantastischen selbstheilenden Pac-Man MD übersetzen? Bild: Rudolf Ammann.
Überprüfen wir, warum dies eine schlechte Sache ist. Zunächst gibt es eine Antibiotikaresistenz. Es war von Anfang an ein Problem Staphylococcus aureus ebnete den Weg, als es nur vier Jahre nach seiner Markteinführung als erstes Bakterium eine Penicillinresistenz entwickelte. Die Dinge sind seitdem in die Höhe geschneit und wir treten in eine Ära ein, in der Bakterien für die meisten und in einigen Fällen für alle unserer Antibiotika-Arsenale zunehmend undurchlässig werden. Da sich Bakterien schnell an Umwelteinflüsse anpassen, ist eine gewisse Arzneimittelresistenz unvermeidlich. Aber wir können seinen Fortschritt verlangsamen, indem wir den unnötigen Einsatz von Antibiotika minimieren.
Antibiotika sind auch für die Patienten, die sie einnehmen, nicht völlig ungefährlich. Unser Körper ist ein komplexes Ökosystem, in dem neben unseren eigenen Zellen viele Arten nützlicher Bakterien beheimatet sind. Antibiotika sind keine sehr genauen Treffer. Wenn wir sie zur Beseitigung einer krankheitserregenden Bakterienart einsetzen, können sie auch einige der nützlichen Mikroben unseres Körpers abtöten, was zu unglücklichen Nebenwirkungen wie Durchfall und Pilzinfektionen führt.
Und vergessen wir nicht die Kosten. Antibiotika wachsen nicht auf Bäumen (obwohl einige der früheren in Bodenbakterien gefunden wurden). Jemand muss für all diese vergeblich verschluckten Pillen bezahlen. Die Autoren der Studie schätzen, dass der Preis für Antibiotika, die Erwachsenen mit Halsschmerzen unnötigerweise verschrieben wurden, von 1997 bis 2010 mindestens 500 Millionen US-Dollar betrug, eine Zahl, die so groß ist, dass es mir Kopfschmerzen bereitet, wenn ich nur daran denke.
Aber vielleicht sollten wir auf die gute Seite schauen. Es gibt so ziemlich nur eine Art von Bakterien, die regelmäßig Halsschmerzen verursachen - Gruppe A Streptococcus (GAS), der Täter hinter Halsentzündung. Und es ist eines dieser seltenen Bakterien, die immer noch auf Penicillin reagieren. Also ja. Zumindest wenn wir übermäßig Halsschmerzen behandeln, müssen wir keine neueren Antibiotika verschwenden, die für schwer zu behandelnde Infektionen aufbewahrt werden sollten. Aber, hoppla, das ist noch nicht alles. Die Studie ergab, dass Patienten mit Halsschmerzen, denen Azithromycin verschrieben wurde, von 1997 bis 2010 kaum messbar auf 15 Prozent gestiegen sind.
Einfache grampositive Zellwand (oben) vs. komplexere gramnegative Version mit schicker Außenmembran. Bild: Graevemoore, Wikipedia.
Das ergibt einfach keinen Sinn. Azithromycin - besser bekannt unter dem auffälligen Künstlernamen Z-pak - ist ein Breitbandantibiotikum und wirkt somit gegen eine Vielzahl von Bakterien. Gruppe A Streptococcus ist ein wenig grampositives * Bakterium ohne Tricks im Ärmel. Sie können es töten, indem Sie seine ziemlich einfache Zellwand durcheinander bringen, was Penicillin bewirkt. Azithromycin hat einen anderen Wirkungsmechanismus (es stört die bakterielle Proteinsynthese), wirkt gegen grampositive und gramnegative Bakterien und ist daher für einen Strep-Fall ein totaler Rx-Overkill. **
Was ist mit Ärzten los? Ich bin mir ziemlich sicher, dass sie irgendwann in ihrer medizinischen Ausbildung Mikrobiologie studieren mussten. Haben sie dieses Zeug einfach vergessen? Nicht ganz. Während sich die vorliegende Studie nur mit dem Verschreibungsverhalten befasste, haben frühere Studien die Gründe herausgefunden, warum Ärzte in einigen Fällen Antibiotika verschreiben, in anderen nicht. Ein 1998 im BMJ (British Medical Journal) veröffentlichter Artikel stellte fest, dass Ärzte häufig Antibiotika verschrieben, um ein gutes Arzt-Patienten-Verhältnis aufrechtzuerhalten. Grundsätzlich hassten sie es, Nein zu Patienten zu sagen, die Antibiotika wollten (oder die anscheinend Antibiotika wollten, da die Anfragen nicht immer explizit waren). In einer Studie von 2003 (wieder BMJ) berichteten Ärzte jedoch nicht über harmonische Beziehungen zu Patienten als Hauptmotivation für die Verschreibung von Antibiotika. Viele entschieden sich dafür, ihren Rezeptblock herauszuziehen, wenn ein Patient besonders krank aussah (obwohl Virusinfektionen auch einige schrecklich aussehen lassen können) oder wenn sie besonders arm waren, wobei angenommen wurde, dass ärmere Patienten anfälliger für Komplikationen wären Krankheiten aufgrund ungesunder Lebensbedingungen. Mehr als ein Arzt gab zu, dass eine negative Erfahrung mit einem früheren Patienten ihre aktuellen Verschreibungsgewohnheiten beeinflusst hatte. Irgendwann haben sie keine Antibiotika verschrieben, die Infektion war bakteriell, es traten Komplikationen auf, und jetzt sind es Antibiotika für alle. Nur für den Fall.
Trotz ihrer etwas unterschiedlichen Ergebnisse zeigen beide Interviewstudien, dass Ärzte als Menschen manchmal Entscheidungen aus emotionalen und nicht aus rein wissenschaftlichen Gründen treffen. Es kann an den Patienten liegen, diesen festgefahrenen Rückgang der Verordnungsraten wieder in Gang zu setzen. Es gibt Tests auf GAS-Bakterien verursachende Halsentzündungen und die Bitte, die Einnahme von Medikamenten zu verzögern, bis die Ergebnisse vorliegen, könnte ein sinnloses Aufplatzen der Pille verringern. Es gibt jedoch einen Haken: Der Strep-Schnelltest ist nicht so zuverlässig wie eine gute, altmodische Halskultur, die bis zu zwei Tage dauern kann.Dies bedeutet, dass jemand die Laborergebnisse einsehen und telefonisch nachverfolgen muss, was zusätzliche Arbeit für die Arztpraxis und zusätzliche Wartezeit für den Patienten bedeutet. Aber es lohnt sich. Laut Statistik ist das Ergebnis in etwa 9 von 10 Fällen negativ, und bis dahin kann sich die Halsentzündung sogar von selbst bessern.
* Mikrobiologische Auffrischung: Die Begriffe grampositiv und gramnegativ beziehen sich darauf, wie Bakterien aufgrund ihrer unterschiedlichen Zellwandstrukturen auf Gramfärbung reagieren.
** Penicillinallergien würden den Anstieg des Z-Pak nicht erklären. Schätzungen zufolge sind nur 3-10% der Bevölkerung allergisch gegen Penicillin